3 de noviembre del 2014

Hoy fue un día de guardia muy intensa, pero a la vez muy gratificante. Fue mi primer día después de mi permiso de paternidad.
Por la mañana todo transcurre sin mayores problemas, la rutina de todos los días, pasar la planta, y tratar a nuestros pacientes, sin embargo por la tarde valoramos a un hombre joven que ha sufrido un ACV hemorragico y que desarrolla una hidrocefalia aguda, ingresa comatoso, por lo que es llevado a quirófano de forma urgente.
Unos minutos antes de escribir esta entrada, he vivido uno de esos momentos que valoro en mi profesión y que no se puede describir con palabras, la satisfacción que causa ver a una persona que hasta hace unas horas estaba muy malo, hablando y conectándose con nosotros.
Aunque la practica de la medicina es muy dura, por la inmensa responsabilidad de velar por las vidas de nuestros pacientes, creo que jamás cambiaría esta profesión, que me llena de energía y de una gran pasión. Buenas noches a todos.

CASO PRACTICO DE FRACTURA CERVICAL

Paciente que sufre caída accidental con traumatismo craneal, que refiere posteriormente dolor a nivel cervical.

Al ingreso se encuentra consciente, orientado, lenguaje y funciones superiores dentro de la normalidad. No afectación aparente de pares craneales ni vías largas sensitivo-motoras, reflejos presentes y simétricos.

Por TC cervical se observa una columna cervical con importante calcificación anterior y una fractura cervical en el espacio C3-C4, por RM cervical no se observa afectación medular.

Debido a la presencia de una fractura cervical sobre una columna cervical enferma, se decide estabilizar el segmento, utilizando un abordaje combinado anterior con placa y tornillos y una fijación transarticular posterior.

DR. BERNARDO MOSQUEIRA
Neurocirujano

El resultado quirúrgico es muy bueno, con una columna cervical muy estable y la evolución clínica postquirúrgica muy satisfactoria, procediéndose al alta cuatro días después de la intervención quirúrgica.

ESTENOSIS ESPINAL CERVICAL. MIELOPATÍA.

ESTENOSIS ESPINAL CERVICAL. MIELOPATÍA. DR. BERNARDO MOSQUEIRA

La estenosis espinal cervical consiste en un estrechamiento del canal vertebral por el que transcurre la médula espinal. Puede haber diferentes causas: traumatismos, patología congénita, degenerativa… siendo esta última la causa más frecuente en pacientes mayores de 55 años.

La compresión medular puede ocurrir por:

-Crecimiento de algún elemento cercano al canal espinal: crecimiento de la lámina ósea de la vértebra, creando unas protuberancias óseas llamadas osteofitos; engrosamiento de las carillas articulares de las vértebras; aumento del grosor de duramadre o de ligamentos…

-Degeneración o desplazamiento del disco intervertebral.

-Alteración de la curvatura cervical normal.

-Desplazamiento de una vértebra sobre otra (listesis).

La estenosis del canal medular cervical, se manifiesta según cuál es la estructura que comprime. Así si se comprimen los nervios raquídeos, aparecen radiculopatías, o si se comprime la médula se produce una mielopatía.

La causa más frecuente de disfunción medular en el mundo, es la mielopatía cervical por estenosis del canal. La mayoría de individuos mayores de 55 años tienen hallazgos radiográficos de degeneración cervical, pero solo un cuarto de ellos tienen síntomas.

• Síntomas en la mielopatía:

De mayor a menor frecuencia, se encontrarían: aumento de los reflejos osteotendinosos, trastornos sensitivos (suele tener distribución en  “guante” y a veces un nivel sensitivo, sólo teniendo alteración por debajo de la compresión medular), dolor, contracturas musculares, alteraciones en la micción (urgencia urinaria o aumento de la frecuencia miccional), siendo lo menos frecuente la presencia de déficits motores.

Hay numerosas escalas que ayudan a clasificar a los pacientes según los síntomas. Una de las más usadas es la mJOA score, que tiene en cuenta varios parámetros (alteración motora de miembros superiores e inferiores, disfunción sensitiva y alteración esfinteriana). Cada apartado tiene algunos ítems y con la suma de los mismos se obtiene una puntuación. Así la mielopatía cervical se divide en: leve (mJOA >15), moderado (mJOA 12-14), severo (mJOA <12).

• Diagnóstico:

La radiografía simple de columna cervical puede ayudar a ver alteraciones óseas, como osteofitos, listesis vertebrales, fracturas…

El TAC puede mostrar estrechamiento del canal, y alteraciones óseas, pero no da información sobre los tejidos blandos.

La RMN permite ver alteraciones de intensidad en el cordón medular (lo que indica que la médula está dañada como consecuencia de la compresión). También es la mejor técnica para ver patología de partes blandas (ligamentos, hernias discales…). 

• Tratamiento:

Se recomienda tratamiento quirúrgico a los pacientes con síntomas severos o de larga evolución, porque en estos casos la probabilidad de mejora con tratamiento no quirúrgico es baja.

La cirugía produce una mejoría en la calidad de vida, y ayuda a tener una menor incapacidad.

Dentro del tratamiento quirúrgico en la mielopatía cervical estenótica, hay diferentes abordajes posibles. La vía de acceso depende de múltiples factores, lo más importante es la causa de la compresión, pero también influyen: el número de niveles que están afectados, el estado de alineamiento de la columna, la edad del paciente, el estado general de salud y enfermedades asociadas.

1)      ABORDAJE ANTERIOR.

Esta vía normalmente se reserva para compresiones de 3 o menos niveles, en casos de compresión medular por una hernia discal, compresión por el cuerpo vertebral (osteofitos), hipertrofia del ligamento longitudinal posterior, alteraciones de la curvatura normal de la columna…Esta vía permite realizar:

  -Una corpectomía: extirpación del cuerpo vertebral, con colocación en su lugar de una prótesis material artificial, o un injerto óseo propio (suele ser de la cresta ilíaca). Y fijación final de las vértebras próximas, para que la columna quede estable.

-Una discectomía: extirpación de un disco intervertebral alterado, con colocación posterior de un injerto de hueso propio (también suele ser de cresta iliaca), y fusión de los cuerpos vertebrales próximos para que  la columna quede estable. También existen prótesis materiales que simulan los discos intervertebrales, y cajas intersomáticas.

2)      ABORDAJE POSTERIOR.

Indicado en casos de estenosis cervical congénita con osteofitos, enfermedad en más de 3 niveles, patología primaria posterior, algunos casos de osificación del ligamento longitudinal posterior…

Esta vía de acceso permite realizar:

-Laminectomía: extirpación de las apófisis espinosas (lo que produce un aumento del espacio del canal medular) y posteriormente fijación cervical con barras y tornillos. Si hubiera compresión de alguna raíz nerviosa, se podría realizar una foraminotomía.

-Laminoplastia: ampliar el espacio del canal, produciendo una luxación de la apófisis espinosa y colocando un injerto o un material metálico.

• REFERENCIAS:

-Handbook of neurosurgery. Mark S.Greenberg.

-Neurosurgery. Principles and practice. Anne J. Moore, David W. Newell.

-The pathogenesis of the spinal cord disorder associated with cervical spondylosis. Nurick S.

-The natural history of cervical spondylotic myelopaty. Paul G. Matz.

-Efficacy and safety of surgical decompression in patients with cervical spondylotic myelopathy. Michael G. Fehlings.

-A clinical prediction model to determine outcomes in patients with cervical spondylotic myelopathy. Lindsay A. Tetreault.

-Anterior versus posterior surgical approaches to treat cervical spondylotic myelopathy. Michael G. Fehlings.

Tratamiento quirúrgico de la hernia discal cervical: Abordaje anterior

Tratamiento quirúrgico de la hernia discal cervical: Abordaje anterior

La hernia discal cervical es una patología muy frecuente en nuestro medio que consiste en el desplazamiento o herniación del disco intervertebral hacia el espacio medular o hacia el espacio donde se encuentran las raices que inervan los brazos y el cuello.

La aparición de dolor cervical a lo largo de la vida se ha estimado que ocurre en aproximadamente un 70%. de las personas.

Los factores asociados la la aparición de hernia cervical son las actividades laborales pesadas, tabaco y sexo masculino.

Las hernias de disco cervicales son más frecuentes en la 4º y 5º década de la vida (45%) y la localización más frecuente es en el nivel C6–C7 (60%) seguido del C5–C6 (20%) y del C4–C5.

La clínica más frecuente es el dolor y cambios en la sensibilidad del brazo, cuya localización dependerá del disco y la raíz afectada, pudiendo doler el hombro en los disco altos hasta las manos en los discos más bajos.

El dolor aparecerá en las siguientes áreas dependiendo del nivel de la hernia:

El abordaje más extendido y practicado es el anterior. Existe el abordaje posterior que también tiene buenos resultados pero se realiza en hernias muy específicas y en los casos que está contraindicado el abordaje anterior.

Indicaciones de cirugía

-       Radiculopatía cervical resistente a tratamiento conservador (6 SEMANAS) o mielopatía cervical progresiva con evidencia de espondilosis o hernia discal que causa estenosis central o foraminal cervical.

-       Discitis o inflamación/infección del disco cervical.

-       Absceso epidural anterior.

-       Cefaleas cervicales “discogénicas” (producido por el disco).

-       Subluxación cervical (degenerativa o traumática).

-       Inestabilidad cervical traumática.

Columna cervical normal                               Hernia cervical

Contraindicaciones (Ninguna es absoluta)

-       Traqueostomía.

-       Cirugía cervical anterior previa.

-       Anomalía anatómica/ Patología cervical (Bocio).

-       Patología espinal de predominio posterior  que se beneficie de un abordaje posterior.

-       Osificación de los ligamentos que impida retirar el disco.

-       Osteoporosis severa.

-       Profesión: sobre todo pacientes que requieran su voz como instrumento esencial laboral (cantantes, locutores…). Debido a que se puede dañar el nervio que inerva a las cuerdas vocales..

Instrumentos

-       Sin microscopio.

-       Microscópico.

-       Guiado por endoscopia.

-       Endoscópico percutáneo.

Abordajes

-       Abierto.

-       Abierto tubular: se utilizan “tubos” para disminuir la lesión de los tejidos.

-       Percutáneo: “cánulas” con cámara.

       Microscopio                                                Endoscopio                                    Tubular

Abordaje

Se realiza una incisión cervical anterior, de unos 5cms , usualmente horizontal (si son varios niveles se puede realizar vertical) y centrándola en una arruga del cuello.

Según el disco cervical se realiza la incisión más arriba o más abajo del cuello

Se realiza una disección por planos hasta llegar a la cara anterior de las vértebras y del disco.

Se lleva a cabo una extracción del disco.

Finalmente se coloca en sustitución del disco un fragmento de hueso de cresta iliaca propia del paciente o una caja de material externo (PEEK) o una prótesis discal.

                                             Extracción de injerto de cresta iliaca

En ocasiones hay que fijar los segmentos con una placa de titanio para conseguir mayor estabilidad.

Ventajas respecto al abordaje posterior

-       Vía de abordaje natural.

-       Reduce el daño muscular.

-       Reduce el daño ligamentario.

-       NO DESESTABILIZACIÓN por daño ligamentario u óseo.

-       Menor dolor postoperatorio

Desventajas

-       Lesión de estructuras anatómicas importantes

-       Lesión esofágica, disfagia

-       Lesión vascular

-       Parálisis de n. recurrente laríngeo

¿Fijar o no fijar? ¿Cuál es el implante ideal?

-       Discectomía sin implante: NO recomendada porque la columna se puede desestabilizar.

-       Discetomía con injerto de material externo (PEEK) o de cresta iliaca del propio paciente. Es lo más utilizado aunque se pierde movilidad del segmento afectado.

-       Discectomía con implante más fijación con placa de titanio: estabiliza más, reduce el riesgo de que se desprenda el implante pero puede disminuir bastante la movilidad del cuello.

-        

-      

-       Protesis móvil discal (Artroplastia discal): Es la nueva tendencia , se utilizan para mantener la movilidad del segmento que se pierde con el injerto y con la fijación.

-       La mejor indicación es en gente joven (<60 años con una hernia discal blanda o no osificada).

-       Se está comenzando a poner prótesis a varios niveles cervicales.

¿Qué es lo que hacemos hoy en día los Neurocirujanos? (Siempre dependerá de cada caso individualizado).

-       Utilizamos SIEMPRE ampliación: microscopio o endoscopio.

-       Un nivel: Injerto o artroplastia.

-       Dos niveles: 2 injertos/cajas. Si segmentos muy afectados se puede pensar en fijar con placa. (Se está comenzando a colocar varias artroplastias).

-       > Más de dos niveles: Injerto más fijación con placa.

Complicaciones

-       Dolor al tragar: + frecuente (10%). Si es persistente: Posible desplazamiento del implante/placa.

-       Ronquera: Transitorias con recuperación en 3-6 meses max. Daño del nervio recurrente en un 2-12%.

-       Descompensación neurológica o nuevo déficit: Daño medular o radicular secundario a maniobras, desplazamiento del implante, hematomas…

-       La no fusión del segmento, requeriría  reintervención.

-       Hematoma cervical (6%): Déficit neurológico o compresión de vía aerea (12 horas postop)

-       Hematoma palpable o desviación traqueal en Radiografía.

-       Infarto carotídeo: Personas con estenosis carotídea previa.

-       Colecciones de LCR o líquido esofágico.

Bibliografía

1.Brattberg G, Thorslund M, Wikman A. The prevalence of pain in a general population: The results of a postal survey in a country of Sweden. Pain. 1989; 37:215-22.

Medline

2.National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Interventional Procedure Guidance 143. Prosthetic intervertebral disc replacement inthe cervical spine. [consultado 11/2005]. Disponible en: www.nice.org.uk/IPG143publiciinfo.

Medline

3.Lundsford LD, Bissonette DJ, Jannetta PJ, Sheptak PE, Zorub D.S. Anterior surgery for cervical disc disease. Part 1: treatment of lateral disc herniation in 253 cases. J Neurosug. 1980; 53:1-11.

4.Kelsey J, Githens P, Walter S, Weil S. An Epidemiological Study of Acute prolapsed cervical Intervertebral Disc. J Bone Joint Surg Am. 1984; 66-A:907-14.

5. http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-espanola-cirugia-ortopedica-traumatologia-129/hernia-disco-cervical-13154666-tema-actualizacion-2010.