ESTENOSIS ESPINAL CERVICAL. MIELOPATÍA. DR. BERNARDO MOSQUEIRA
La estenosis espinal cervical
consiste en un estrechamiento del canal vertebral por el que transcurre la
médula espinal. Puede haber diferentes causas: traumatismos, patología
congénita, degenerativa… siendo esta última la causa más frecuente en pacientes
mayores de 55 años.
La compresión medular puede
ocurrir por:
-Crecimiento de algún elemento
cercano al canal espinal: crecimiento de la lámina ósea de la vértebra, creando
unas protuberancias óseas llamadas osteofitos; engrosamiento de las carillas
articulares de las vértebras; aumento del grosor de duramadre o de ligamentos…
-Degeneración o desplazamiento del
disco intervertebral.
-Alteración de la curvatura cervical
normal.
La estenosis del canal medular
cervical, se manifiesta según cuál es la estructura que comprime. Así si se
comprimen los nervios raquídeos, aparecen radiculopatías, o si se comprime la
médula se produce una mielopatía.
La causa más frecuente de
disfunción medular en el mundo, es la mielopatía cervical por estenosis del
canal. La mayoría de individuos mayores de 55 años tienen hallazgos
radiográficos de degeneración cervical, pero solo un cuarto de ellos tienen
síntomas.
- Síntomas en la mielopatía:
De mayor a menor frecuencia, se
encontrarían: aumento de los reflejos osteotendinosos, trastornos sensitivos
(suele tener distribución en “guante” y
a veces un nivel sensitivo, sólo teniendo alteración por debajo de la
compresión medular), dolor, contracturas musculares, alteraciones en la micción
(urgencia urinaria o aumento de la frecuencia miccional), siendo lo menos
frecuente la presencia de déficits motores.
Hay numerosas escalas que ayudan
a clasificar a los pacientes según los síntomas. Una de las más usadas es la mJOA
score, que tiene en cuenta varios parámetros (alteración motora de miembros
superiores e inferiores, disfunción sensitiva y alteración esfinteriana). Cada apartado
tiene algunos ítems y con la suma de los mismos se obtiene una puntuación. Así
la mielopatía cervical se divide en: leve (mJOA >15), moderado (mJOA 12-14),
severo (mJOA <12).
- Diagnóstico:
La radiografía simple de columna
cervical puede ayudar a ver alteraciones óseas, como osteofitos, listesis
vertebrales, fracturas…
El TAC puede mostrar
estrechamiento del canal, y alteraciones óseas, pero no da información sobre
los tejidos blandos.
La RMN permite ver alteraciones
de intensidad en el cordón medular (lo que indica que la médula está dañada
como consecuencia de la compresión). También es la mejor técnica para ver
patología de partes blandas (ligamentos, hernias discales…).
- Tratamiento:
Se recomienda tratamiento
quirúrgico a los pacientes con síntomas severos o de larga evolución, porque en
estos casos la probabilidad de mejora con tratamiento no quirúrgico es baja.
La cirugía produce una mejoría en
la calidad de vida, y ayuda a tener una menor incapacidad.
Dentro del tratamiento quirúrgico
en la mielopatía cervical estenótica, hay diferentes abordajes posibles. La vía
de acceso depende de múltiples factores, lo más importante es la causa de la
compresión, pero también influyen: el número de niveles que están afectados, el
estado de alineamiento de la columna, la edad del paciente, el estado general
de salud y enfermedades asociadas.
1)
ABORDAJE
ANTERIOR.
Esta vía normalmente se reserva para
compresiones de 3 o menos niveles, en casos de compresión medular por una
hernia discal, compresión por el cuerpo vertebral (osteofitos), hipertrofia del
ligamento longitudinal posterior, alteraciones de la curvatura normal de la columna…Esta vía permite realizar:
-Una corpectomía: extirpación del cuerpo vertebral, con colocación
en su lugar de una prótesis material artificial, o un injerto óseo propio
(suele ser de la cresta ilíaca). Y fijación final de las vértebras próximas,
para que la columna quede estable.
-Una discectomía: extirpación de un disco intervertebral alterado,
con colocación posterior de un injerto de hueso propio (también suele ser de
cresta iliaca), y fusión de los cuerpos vertebrales próximos para que la columna quede estable. También existen
prótesis materiales que simulan los discos intervertebrales, y cajas
intersomáticas.
2)
ABORDAJE
POSTERIOR.
Esta vía de acceso permite
realizar:
-Laminectomía: extirpación de las apófisis espinosas (lo que produce
un aumento del espacio del canal medular) y posteriormente fijación cervical
con barras y tornillos. Si hubiera compresión de alguna raíz nerviosa, se
podría realizar una foraminotomía.
-Laminoplastia: ampliar el espacio del canal, produciendo una
luxación de la apófisis espinosa y colocando un injerto o un material metálico.
- REFERENCIAS:
-Handbook
of neurosurgery. Mark S.Greenberg.
-Neurosurgery.
Principles and practice. Anne J. Moore, David W. Newell.
-The
pathogenesis of the spinal cord disorder associated with cervical spondylosis.
Nurick S.
-The
natural history of cervical spondylotic myelopaty. Paul G. Matz.
-Efficacy
and safety of surgical decompression in patients with cervical spondylotic
myelopathy. Michael G. Fehlings.
-A
clinical prediction model to determine outcomes in patients with cervical
spondylotic myelopathy. Lindsay A. Tetreault.
-Anterior
versus posterior surgical approaches to treat cervical spondylotic myelopathy. Michael
G. Fehlings.
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