ESTENOSIS ESPINAL CERVICAL. MIELOPATÍA.


ESTENOSIS ESPINAL CERVICAL. MIELOPATÍA. DR. BERNARDO MOSQUEIRA


La estenosis espinal cervical consiste en un estrechamiento del canal vertebral por el que transcurre la médula espinal. Puede haber diferentes causas: traumatismos, patología congénita, degenerativa… siendo esta última la causa más frecuente en pacientes mayores de 55 años.

La compresión medular puede ocurrir por:
-Crecimiento de algún elemento cercano al canal espinal: crecimiento de la lámina ósea de la vértebra, creando unas protuberancias óseas llamadas osteofitos; engrosamiento de las carillas articulares de las vértebras; aumento del grosor de duramadre o de ligamentos…
-Degeneración o desplazamiento del disco intervertebral.
-Alteración de la curvatura cervical normal.
-Desplazamiento de una vértebra sobre otra (listesis).


La estenosis del canal medular cervical, se manifiesta según cuál es la estructura que comprime. Así si se comprimen los nervios raquídeos, aparecen radiculopatías, o si se comprime la médula se produce una mielopatía.

La causa más frecuente de disfunción medular en el mundo, es la mielopatía cervical por estenosis del canal. La mayoría de individuos mayores de 55 años tienen hallazgos radiográficos de degeneración cervical, pero solo un cuarto de ellos tienen síntomas.

  • Síntomas en la mielopatía:

De mayor a menor frecuencia, se encontrarían: aumento de los reflejos osteotendinosos, trastornos sensitivos (suele tener distribución en  “guante” y a veces un nivel sensitivo, sólo teniendo alteración por debajo de la compresión medular), dolor, contracturas musculares, alteraciones en la micción (urgencia urinaria o aumento de la frecuencia miccional), siendo lo menos frecuente la presencia de déficits motores.

Hay numerosas escalas que ayudan a clasificar a los pacientes según los síntomas. Una de las más usadas es la mJOA score, que tiene en cuenta varios parámetros (alteración motora de miembros superiores e inferiores, disfunción sensitiva y alteración esfinteriana). Cada apartado tiene algunos ítems y con la suma de los mismos se obtiene una puntuación. Así la mielopatía cervical se divide en: leve (mJOA >15), moderado (mJOA 12-14), severo (mJOA <12).


  • Diagnóstico:

La radiografía simple de columna cervical puede ayudar a ver alteraciones óseas, como osteofitos, listesis vertebrales, fracturas…

El TAC puede mostrar estrechamiento del canal, y alteraciones óseas, pero no da información sobre los tejidos blandos.

La RMN permite ver alteraciones de intensidad en el cordón medular (lo que indica que la médula está dañada como consecuencia de la compresión). También es la mejor técnica para ver patología de partes blandas (ligamentos, hernias discales…). 


  • Tratamiento:

Se recomienda tratamiento quirúrgico a los pacientes con síntomas severos o de larga evolución, porque en estos casos la probabilidad de mejora con tratamiento no quirúrgico es baja.

La cirugía produce una mejoría en la calidad de vida, y ayuda a tener una menor incapacidad.

Dentro del tratamiento quirúrgico en la mielopatía cervical estenótica, hay diferentes abordajes posibles. La vía de acceso depende de múltiples factores, lo más importante es la causa de la compresión, pero también influyen: el número de niveles que están afectados, el estado de alineamiento de la columna, la edad del paciente, el estado general de salud y enfermedades asociadas.



1)      ABORDAJE ANTERIOR.

Esta vía normalmente se reserva para compresiones de 3 o menos niveles, en casos de compresión medular por una hernia discal, compresión por el cuerpo vertebral (osteofitos), hipertrofia del ligamento longitudinal posterior, alteraciones de la curvatura normal de la columna…Esta vía permite realizar:

  -Una corpectomía: extirpación del cuerpo vertebral, con colocación en su lugar de una prótesis material artificial, o un injerto óseo propio (suele ser de la cresta ilíaca). Y fijación final de las vértebras próximas, para que la columna quede estable.



-Una discectomía: extirpación de un disco intervertebral alterado, con colocación posterior de un injerto de hueso propio (también suele ser de cresta iliaca), y fusión de los cuerpos vertebrales próximos para que  la columna quede estable. También existen prótesis materiales que simulan los discos intervertebrales, y cajas intersomáticas.





2)      ABORDAJE POSTERIOR.


Indicado en casos de estenosis cervical congénita con osteofitos, enfermedad en más de 3 niveles, patología primaria posterior, algunos casos de osificación del ligamento longitudinal posterior…





Esta vía de acceso permite realizar:
-Laminectomía: extirpación de las apófisis espinosas (lo que produce un aumento del espacio del canal medular) y posteriormente fijación cervical con barras y tornillos. Si hubiera compresión de alguna raíz nerviosa, se podría realizar una foraminotomía.

-Laminoplastia: ampliar el espacio del canal, produciendo una luxación de la apófisis espinosa y colocando un injerto o un material metálico.


  • REFERENCIAS:

-Handbook of neurosurgery. Mark S.Greenberg.
-Neurosurgery. Principles and practice. Anne J. Moore, David W. Newell.
-The pathogenesis of the spinal cord disorder associated with cervical spondylosis. Nurick S.
-The natural history of cervical spondylotic myelopaty. Paul G. Matz.
-Efficacy and safety of surgical decompression in patients with cervical spondylotic myelopathy. Michael G. Fehlings.
-A clinical prediction model to determine outcomes in patients with cervical spondylotic myelopathy. Lindsay A. Tetreault.
-Anterior versus posterior surgical approaches to treat cervical spondylotic myelopathy. Michael G. Fehlings.

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